繼發性甲旁亢知多少？

繼發性甲旁亢（SHPT）是指各種原因（最常見原因是慢性腎臟病）導致的血鈣過低或/和血磷過高，為了維持鈣磷平衡，刺激甲狀旁腺被動的分泌甲狀旁腺激素增多，久而久之，腺體代償性增生肥大，并進一步加重鈣磷紊亂，這種甲旁亢稱為繼發性甲旁亢，其特點是往往多枚腺體同時受累且臨床危害非常大，會引起全身多個系統的嚴重病變。

 繼發性甲旁亢是慢性腎衰竭最嚴重的并發癥之一。隨著血液透析技術的發展，維持性血液透析患者的存活時間不斷延長，其發病率呈升高趨勢。嚴重的繼發性甲旁亢患者除骨病表現和合并有心血管、神經系統、免疫紊亂等多種疾病外，還伴有不同程度的身高縮短。他們不僅長期忍受著骨痛、肌痛、頑固性皮膚瘙癢、心慌、氣短等種種不適的折磨，重者還會出現殘疾和身體畸形。如此嚴重的并發癥不僅給患者的身體造成極大的傷害，而且隨著生活自理困難和相應的醫療費用增加，使患者及其家庭負擔進一步加重。

 一、繼發性甲旁亢（SHPT）骨病的臨床表現

1、骨痛   

骨痛是SHPT的晚期癥狀：慢性腎臟病SHPT在發病早期可以沒有任何癥狀，僅有血PTH水平及其他生化檢查的異常，當患者出現骨痛等癥狀時，常常已進入到疾病的中后期。SHPT損傷骨骼系統的突出癥狀是骨痛和近端肌無力。

2、骨折

由于骨骼廣泛的骨密度減低，可以發生自發性骨折，病情進展可形成骨畸形或骨折，甚至可以致殘。常見于肋骨或脊柱壓縮性骨折，導致胸廓畸形，身高縮短，也可以發生在骨盆、下肢骨折等。

3、急性關節周圍炎

可表現為肩周炎，影響上肢抬舉。

4、自發性肌腱斷裂及肌肉軟弱、肌病。

二、繼發性甲旁亢（SHPT）骨外臟器損傷表現

心血管系統的損傷   ：包括血管鈣化，心血管結構和功能改變，心源性猝死，心力衰竭，心律失常，動脈硬化等。

其他轉移性鈣化的相關癥狀

心臟瓣膜鈣化：是SHPT最嚴重并且直接致死的并發癥。

血管鈣化：血透患者的動靜脈內瘺更容易發生管壁鈣化變硬并發生血管腔狹窄，甚至血管栓塞，嚴重者引起外周肢端缺血壞疽。

皮膚鈣化：表現為頑固性全身皮膚瘙癢，皮膚干燥，以晚間安靜時更明顯，嚴重影響患者睡眠，可伴有小米粒樣斑丘疹或皮下軟組織內結節狀、團塊狀鈣化灶。

肺鈣化：肺部鈣化常發生于肺間質，可致肺間質病，肺部易發生感染，肺功能減退。

其它臟器的鈣化：胃鈣化可以致頑固性食欲減退，嚴重者可致胃出血。腦鈣化可以出現性格變化，脾氣古怪，腦功能障礙，腦電圖異常。骨髓鈣化可呈頑固性貧血對促紅素治療抵抗，血小板功能下降。

三、免疫系統

SHPT患者發生感染的概率增加。

 四、皮膚損傷

 SHPT患者常出現皮膚瘙癢，可能是由于皮膚鈣沉積及高PTH血癥引起。瘙癢程度有時很嚴重，全身皮膚抓痕，嚴重影響睡眠，頑固性瘙癢往往提示有較嚴重的SHPT。

五、鈣化性尿毒癥動脈病變

又稱鈣化防御，表現為系統性小動脈鈣化和組織缺血。潰瘍可在數月內緩慢發展，也可能在數周內快速出現和進展。隨后可發生感染導致敗血癥和死亡。

包括周圍神經及中樞神經病變，周圍神經病變如手套及襪子樣感覺障礙、肢端麻木、不安腿綜合征等。中樞神經系統病變如尿毒癥腦病、不正常腦電圖、頭痛、失眠或嗜睡、性格改變、癲癇發作等。

七、血液系統

貧血是慢性腎功能不全的并發癥之一。SHPT可加重貧血，導致重組人紅細胞生成素抵抗。

SHPT可加重發育期兒童的骨骼生長障礙，表現為身高和體重明顯低于標準同齡兒童，通常也伴隨生長激素的分泌不足。

文獻報道SHPT與失眠、輕度抑郁、高血糖、糖耐量異常、營養不良等相關。

繼發性甲旁亢如何治療？

慢性腎臟病患者繼發性甲狀旁腺功能亢進的治療，可以先通過藥物控制高磷血癥、維持血鈣水平達標。如果甲狀旁腺激素水平仍然沒有達到目標值，則可以采用活性維生素D以及擬鈣劑等藥物治療，當甲狀旁腺激素嚴重升高且不能通過內科相關藥物控制，需要考慮采用甲狀旁腺手術治療。

降磷

限制磷攝入量：慢性腎臟病（CKD）患者每天磷攝入量為0.6-0.9g，若結合口服磷結合劑，最大攝入劑量可提高至1.2 g。磷含量較高的食物包括豆類及制品、動物內臟、堅果類、乳類及制品等。

磷結合劑：當通過限制磷攝入量不能將血磷控制于目標值時，則應使用磷結合劑。磷結合劑可分為含鈣磷結合劑及不含鈣磷結合劑，常用的含鈣結合劑有碳酸鈣及醋酸鈣，要確保合適的劑量及與餐同服以更好地發揮結合磷的作用。

調整血鈣

若血鈣低于正常值水平，且臨床表現出低鈣癥狀，應給予鈣鹽或維生素D 制劑；若血鈣高于正常值，則應調整可能引起血鈣水平升高的治療，如應用低鈣透析液、調整或停用鈣劑及維生素D制劑等。

活性維生素D及其類似物

活性維生素D可在mRNA 水平抑制PTH分泌；通過增加甲狀旁腺細胞內鈣離子濃度，抑制甲狀旁腺細胞的增殖；促進腸道鈣吸收增加血鈣含量，間接抑制PTH的分泌。故活性維生素D是目前治療繼發性甲旁亢應用廣泛的藥物之一，應用方法分口服和靜脈兩種。

擬鈣劑

擬鈣劑可顯著降低PTH水平，對透析患者具有良好的療效和耐受性。其不良反應主要為惡心和嘔吐，此外還可增加低血鈣的風險，服用期間需監測血鈣水平。

手術治療

目前我國約有一半的CKD患者無法有效控制SHPT，對于難治性甲旁亢患者應積極考慮手術治療，現有的手術方式主要有3 種：甲狀旁腺次全切除術(sPTX)，甲狀旁腺全切+ 自體移植術（tPTX+AT），甲狀旁腺全切術(tPTX)，具體手術方案謹遵醫囑。