《十堰市職工基本醫療保險門診共濟保障政策問答》.pdf

十政辦發【2022】61號  市人民政府辦公室關于印發十堰職工醫保門診共濟保障實施細則（試行）的通知.pdf

十堰市職工基本醫療保險門診共濟保障政策問答

  根據《湖北省人民政府辦公廳關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的實施意見》（鄂政辦發〔2022〕25號），結合我市實際，十堰市出臺了《市人民政府辦公室關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障實施細則》（試行），自2023年1月1日起，全市職工醫保實行門診共濟保障，改革賬戶計入辦法。現就參保人員關心的門診共濟保障政策以問答形式解讀如下。

1、為什么要建立職工醫保門診共濟保障機制？

答：我市自2000年建立職工醫保制度，實行社會統籌基金和個人賬戶相結合的保障模式，“統籌基金保障住院和大病，個人賬戶保障門診和小病”。隨著經濟社會的發展，人民需求的提高，個人賬戶大量沉淀，局限性也逐步凸顯，主要表現為職工醫保門診使用個人賬戶不能報銷，個人賬戶共濟性不夠。

為進一步健全互助共濟、責任共擔的職工基本醫療保險制度，更好解決職工醫療門診保障問題，切實減輕參保職工門診醫療費用負擔，省人民政府辦公廳印發了《關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的實施意見》（鄂政辦發〔2022〕25號），要求將門診費用納入職工醫保統籌基金支付范圍，建立健全門診共濟保障機制，改革職工醫保個人賬戶，提高醫?；鹗褂眯剩鸩綔p輕參保人員醫療費用負擔，實現制度更加公平更可持續。

2、職工醫保門診共濟保障制度改革的意義有哪些？

答：建立健全職工醫保門診共濟，主要意義有三：一是提高醫?；鹗褂眯?/span>。改革前，單位繳費8%的一部分（約30%）劃入個人賬戶，職工個人繳費2%全部計入個人賬戶。改革后，單位繳費8%全部進入統籌基金，個人繳費2%全部劃入個人賬戶。在不額外增加用人單位負擔，無需職工另外繳費的前提下，可有效提高醫保統籌基金支付能力。二是提高參保職工門診待遇。改革前，參保職工門診費用全部由個人賬戶支付或自費；改革后，職工不僅可以使用個人賬戶支付，年度內超過起付標準的門診費用還可通過統籌基金報銷50%，職工門診費用負擔將進一步減輕。三是可實現家庭共濟。改革前，個人賬戶只能由職工本人支配，且支付范圍有限，導致大量沉淀。改革后，個人賬戶實現家庭共濟，可用于支付配偶、父母、子女在就醫購藥發生的由個人負擔的醫療費用，參保職工獲得感進一步提升。

3、哪些人可以享受職工醫保門診共濟保障待遇？

答：在本市范圍內參加職工醫保的全體參保人員，在職職工、退休人員、以靈活就業形式參加職工醫保的均可享受。

4、職工醫保門診統籌的資金從哪里支出？

答：職工醫保門診統籌所需資金從職工醫?；鹬兄С觯萌藛挝患奥毠めt保參保人員不再另行繳費。

5、職工醫保門診共濟保障的政策規定是什么？

答：參保職工在全市范圍內定點醫院發生的屬于醫保三大目錄的門診（含急診）醫療費用，一個自然年度內（1月1日至12月31日）累計超過500元以上、3000元以下的部分，由醫保基金按醫療機構報銷比例支付。

職工醫保門診統籌的起付標準、支付比例與支付限額等待遇政策，根據我市將經濟社會發展狀況和職工醫?；疬\行情況適時調整。

需要注意的是，以下三種情形職工醫保門診統籌不予報銷：在職職工停止繳納或未按規定繳納職工醫保費期間發生的門診費用；職工住院期間發生的門診費用；門診慢特病費用。

6、我市職工醫保門診統籌起付線是如何設置的？

答：省政府文件規定，起付標準原則上在職職工不高于統籌地區上年度（或前年）全口徑城鎮單位就業人員平均工資的1%，退休人員不高于統籌地區上年度（或前年）全口徑城鎮單位就業人員平均工作的0.8%，具體標準由各市（州）統一確定。

根據此規定，以我市2021年全口徑城鎮單位就業人員平均工資68698元計算，在職人員為686元，退休人員為549元。

以全市2021年度在職職工和退休人員人均門診費用計算，在職職工為188元/次，退休人員為197元/次，人均為190元/次，按人均每年3次門診計算，在職職工一年門診醫療費用為564元，退休人員為591元，全市平均為570元。起付線俗稱“門檻費”，門檻費越低，意味著進入醫保報銷的金額越多，享受待遇的人群越廣泛。門診報銷的越多，相應就減少參保人員住院，可節約醫保統籌基金。結合我市職工醫保參保人員門診就醫實際，全市統一起付標準為500元。

7、我市職工醫保門診統籌報銷比例是如何設定的？

答：省政府文件規定，在職職工支付比例不低于50%，退休人員不低于60%。各等級醫療機構支付比例差距原則上不低于10%。具體支付比例由各市州根據實際情況確定。納入普通門診統籌支付的異地普通門診就醫費用支付比例由各市州確定。我市明確為：在職職工在三級、二級、一級醫療機構（含社區衛生服務站和村衛生室）分別按照50%、65%、80%的比例支付，退休人員支付比例提高10個百分點。

8、我市職工醫保門診統籌最高支付限額是如何設定的？

答：省政府文件規定，在職職工年度最高支付限額原則上不低于統籌地區上年度（或前年）全口徑城鎮單位就業人員平均工資的3%，退休人員為統籌地區上年度（或前年）全口徑城鎮單位就業人員平均工資的3.5%左右，具體標準由各市州統一確定。根據此規定，以我市2021年全口徑城鎮單位就業人員平均工資68698元計算，在職人員為2090元，退休人員為2404元。參考武漢市的標準，全市統一為3000元。需要說明的是，最高支付限額是按照符合醫保政策的醫療費用來計算的。

9、實行職工醫保門診統籌后，還能享受住院、門診慢特病等待遇嗎？

答：職工醫保門診統籌、住院、門診慢特病待遇分別享受，醫?；鸱謩e支付。門診統籌最高支付限額與住院、門診慢特病分別支付，合并計入職工醫保年度支付限額12萬中。

10、改革后，對門診報銷有什么影響？

 答：一是將原來基本是靠個人賬戶或自費解決的門診多發病、常見病治療費用，通過實施門診共濟保障，納入職工醫保統籌基金報銷。二是完善門診慢特病制度。將惡性腫瘤門診治療、尿毒癥透析、器官移植術后抗排異治療、重性精神病人藥物維持治療、糖尿病胰島素治療、肺結核等治療周期長、對健康損害大、費用負擔重的疾病門診費用逐步納入醫保門診慢特病保障范圍。2023年，全省統一納入職工醫保門診慢特病保障的病種已擴大至37種。三是外配處方在藥店買藥可報銷。下一步，隨著處方流轉信息系統的建立完善，參保人員在定點醫療機構門診所需用藥無法滿足時，定點醫療機構應支持參保人員持處方在符合條件的定點零售藥店購藥和結算，醫保按出具處方的定點醫療機構報銷比例報銷。

11、職工醫保普通門診醫藥費用怎么進行報銷？

答：參保職工持本人醫保電子憑證或社保卡在全市范圍內定點醫療機構普通門診就診購藥，無需辦理簽約手續，發生的門診醫療費用由醫保統籌基金按規定支付，參保職工只需支付個人承擔部分。

12、異地就醫的參保職工如何享受門診統籌待遇？

答：參保人員異地就醫發生的普通門診就醫費用，門診統籌支付政策按我市在職和退休人員執行。

參保人員辦理過備案手續的“異地安置人員”“異地長期居住人員”“長期駐外工作人員”，在備案地定點醫療機構就醫，發生的門診費用應通過醫保信息系統直接結算。因特殊情況未能實現直接結算的，應先由個人全額墊付，于次年第一季度內將身份證復印件、門診病歷、費用收據、門診處方送達參保轄區醫療保險經辦機構審核結算，預期不再予以辦理。

13、改革前后，在職職工的個人賬戶計入有哪些變化？

答：改革前，單位繳納的一部分計入個人賬戶，市城區參加職工醫保不滿40周歲的在職職工，其個人賬戶按其繳費基數的3.3% (含個人繳納的2%)計入; 40周歲以上(含40周歲)的在職職工個人賬戶按其繳費基數的3.8% (含個人繳納的2%)計入。改革后，單位繳納的基本醫療保險費8%全部計入統籌基金，不再劃入個人賬戶；職工個人按照本人繳費基數的2%全部計入個人賬戶。

14、改革前后，靈活就業人員個人賬戶計入有哪些變化？

答：改革前，以統賬結合方式繳納基本醫療保險費，個人賬戶計入標準同在職職工；按單建統籌模式參加職工醫保的，不配置個人賬戶。改革后，按照統賬結合方式參加職工醫保的，本人參保繳費的2%計入個人賬戶，其余基本醫療保險繳費部分全部計入統籌基金；按照單建統籌方式參加職工醫保的，繳費費率由6.2%調整至8%，不配置個人賬戶。

15、改革前后，退休人員個人賬戶計入有哪些變化？

答：改革前，我市城區退休人員（含已辦理一次性清算人員）個人賬戶按其上年度退休金的4.3%計入。改革后，按照根據省文件規定，退休人員個人賬戶按定額劃入，劃入標準按各市（州）2021年養老金平均水平的2.5%確定。以2021年全市機關事業單位和企業養老金平均水平40721.72元計算，退休人員每月個人賬戶定額劃入金額為84.84元。

因流動就業、就業狀態變化等在不同時間段分別以統賬結合、單建統籌方式參加職工醫保的人員，辦理退休一次性清算后，每月個人賬戶定額劃入金額為84.84元。

達到法定退休年齡，但未進行退休一次性清算，仍繼續繳費的參保職工，按統賬結合繳費的，個人賬戶按其繳費基數的2%劃入，按單建統籌繳費的，不配置個人賬戶。

16、個人賬戶使用范圍有哪些？

答：改革前，個人賬戶僅限于本人使用；改革后，個人賬戶可實現家庭共濟，用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女以下費用：

（一）主要用于支付參保人員在定點醫療機構或定點零售藥店發生的政策范圍內自付費用；

（二）在實現信息系統支撐的前提下，實現個人賬戶可用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由本人負擔的費用。

（三）探索用于本人參加職工大額醫療費用補助、長期護理保險、城市定制型商業健康保險等個人繳費；以及配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險、職工大額醫療費用補助、長期護理保險、城市定制型商業健康保險等個人繳費。

17、個人賬戶不予支付的范圍有哪些？

答：個人賬戶不得用于公共衛生費用（含預防接種疫苗費用）、體育健身或養生保健（含體檢費用）等不屬于基本醫療保險保障范圍的支出，同時嚴厲打擊欺詐騙保。

18、改革后個人賬戶的錢會減少嗎？會影響待遇嗎？

答：改革后，在職職工、退休職工醫保個人賬戶劃入額度有所減少，但并不意味著個人的保障待遇會降低。首先，個人賬戶改革以后，改革個人賬戶積累的基金仍然屬個人權益，在保障個人使用的同時，可以實現家庭共濟使用。其次，在改革個人賬戶計入辦法的同時，建立門診共濟保障機制，將之前個人賬戶支付但醫保不報的門（急）診醫療費用納入報銷范圍，通過適當拉開一級、二級、三級醫療機構報銷比例差距，提高在二級及以下定點醫療機構報銷比例，真正引導參保職工就診到基層醫療機構，小病在門診解決。最后，現行的職工醫保門診慢特病政策繼續施行，參保職工在保障原有待遇的同時，再加上門診共濟報銷一部分門診費用，醫療保障待遇更加充分，獲得感和幸福感進一步增強。