NCCN指南專注于宮頸癌篩查的近年建議，并對篩查異常者進行處理。NCCN專家組在更新宮頸癌篩查指南工作中，為了避免重復工作，決定采納其他機構的指南。因此，2013年7月，NCCN專家組在審查并核實這些來自由美國癌癥協會（ACS）、美國陰道鏡及宮頸病理學會（ASCCP）、美國臨床病理學會（ASCP）達成共識的指南后，終止宮頸癌篩查的NCCN指南。

宮頸細胞學篩查已被證明可以減少宮頸鱗狀細胞癌的發病率和死亡率，并增加宮頸癌的治愈率。1-4盡管如此，2013年美國約有12340名婦女被檢出患有宮頸癌，其中4030人死亡。高危人群包括沒有醫療保健者和那些來自無宮頸癌常規篩查國家的移民婦女。宮頸癌的危險因素包括高危亞型人乳頭瘤狀病毒（HPV）的持續感染，如HPV16和HPV18，約占宮頸癌的70％。6-10然而，女性中大多數HPV16或18型不是持續感染，尤其是年輕女性（年齡<30歲）。11-13宮頸癌的其他流行病學危險因素包括吸煙史、分娩、使用避孕藥、性生活過早、多個性伴侶、性病史和慢性免疫抑制。鱗癌約占宮頸癌的80％，腺癌約占20％。

宮頸細胞學篩查是早期發現宮頸癌及癌前病變的主要方法，如高度鱗狀上皮內病變（HSILs）。在選擇宮頸細胞學篩查病人時，使用DNA檢測HPV高危亞型是一種有效的輔助方法。宮頸細胞學篩查技術包括宮頸液基細胞學或巴氏涂片，研究數據表明，這兩種方法的效能相似。1,2這些技術被統稱為宮頸細胞學。在美國，現今大多數宮頸細胞學檢測為液基細胞學。14與傳統的巴氏檢測相比，液基細胞學的優點包括（1）可以用同一標本檢測HPV，指聯合檢測（同時）或進一步檢測（序貫）；（2）結果比較容易判讀。14同時檢測HPV比單獨檢測宮頸細胞學更敏感，但特異性較低。

NCCN宮頸癌篩查小組召開會議，更新NCCN指南，他們決定采納其他機構的指南，以避免將來的大量重復工作。1,17因此，2013年7月，NCCN專家組在審查并核實這些來自由美國癌癥協會（ACS）、美國陰道鏡及宮頸病理學會（ASCCP）、美國臨床病理學會（ASCP）達成共識的指南后，終止宮頸癌篩查的NCCN指南。1,17篩查指南包括工作組對證據的系統回顧和引用，側重于制定最佳的篩查策略，以權衡篩查的利弊。為處理異常篩查結果而修改的指南包括使用新篩查指南、徹底審查證據（包括審查美國國立衛生研究院統計學家Kaiser Permanente對北加州統計的數據庫中證據的權重、風險或預后的概述），和取得共識的發展過程（包括由26個權益相關組織的代表組織會議進行闡述、投票、修訂之前所產生的網絡評論）。17專家組認為，取得共識的指南對數據進行了準確全面的評估，建議合理，并且對指南的認可是合理的。

宮頸癌篩查指南

2012年，為早期發現宮頸癌及其前期病變，ACS，ASCCP和ASCP修訂并通過了篩查指南。（表1）新的篩查指南獲得專家組的認可，并已廣泛采用。修改后的指南還包括對特殊人群的建議，如（1）21-24歲的年輕女性；（2）孕婦；（3）絕經后婦女；（4）年齡在65歲以上的女性。新的篩查指南并沒有提供對宮頸癌高危人群的建議，如免疫功能低下（例如HIV感染），高雌子宮的婦女，或有宮頸癌病史；該人群更適于較頻繁的篩查。1,15

新的指南包括較長的篩查間隔和聯合篩查（使用宮頸液基細胞學檢查和HPV檢測）。18宮頸篩查的幾條建議如下：（1）不建議所有年齡組每年都進行篩查；（2）HPV不應該作為一個獨立的檢測方法進行宮頸癌篩查；（3）建議30-65歲的婦女每5年聯合篩查一次；（4）如果不建議或不能使用聯合篩查，21-65歲的婦女應每三年行宮頸細胞學檢查一次；（5）不建議21-29歲的婦女使用聯合篩查；（6）應避免對年齡＜21歲的女性進行宮頸癌篩查；（7）已經接種了HPV疫苗的婦女和未接種疫苗的婦女篩查方式相同；（8）如果既往篩查結果均正常，65歲以上的婦女不建議繼續篩查。

30-65歲的婦女首選聯合篩查，因為單獨行宮頸細胞學檢查不敏感，聯合篩查可減少隨訪患者的數量。一般來說，HPV高危亞型陽性的婦女較HPV陰性的婦女患宮頸癌前病變風險更大（如宮頸上皮內瘤變3，CIN3）。無論是否有性生活史，婦女應從21歲開始進行篩查。研究數據表明，21歲前應避免宮頸癌篩查，因為這些女性罹患宮頸癌的風險很低，并且治療會導致一些并發癥，如宮頸不典型增生的婦女治療后會導致早產率的顯著增加，這已得到關注。盡管少數青少年或年輕人可能患CIN3，但小于21歲的婦女中，極個別者會進展為宮頸癌。大部分CIN3的婦女會在后續的篩查中被發現。26，29在性活躍期，年輕女性HPV陽性占有較高比例。30，32因此，性活躍期的青少年或年輕女性（<21歲）HPV高危亞型的感染率較高；而許多感染可以自主清除。12,26,27,33,34因為HPV廣泛存在于年輕女性中，而且檢測結果特異性差，所以聯合篩查不推薦用于小于30歲的婦女。因此，HPV DNA篩查不推薦用于21-29歲的婦女。HPV感染通常是短暫的，并且不會導致CIN3或宮頸癌的發生；宮頸癌致病的必要條件是HPV高危亞型的持續感染。6,7,12,13,33,35

宮頸癌篩查異常結果的處理

宮頸癌篩查結果由2001 Bethesda 系統報告。36檢測結果可能報告為正常（即無上皮損傷或惡性病變）、不滿意或異常（如HSILs）或浸潤癌。即使HPV陰性的婦女，宮頸細胞學檢查結果不滿意也應該復查；然而，陰道鏡檢查也是30歲以上婦女的選擇。宮頸細胞學檢查結果異常提示的致癌風險從低到高排列如下：（1）非典型鱗狀上皮（ASC-US）；（2）低度鱗狀上皮內病變（LSIL）；（3）高度鱗狀上皮不典型增生（ASC-H）；（4）HSIL；（5）浸潤癌。陰道鏡，以及陰道鏡下活檢，可以明確異常檢查結果（例如，HPV陽性和ASC-US或更嚴重的結果）。一般來說，相似的患病風險具有相似的處理原則。陰道鏡檢查中，通過長焦顯微鏡觀察宮頸（放大10-16倍）。涂3-5%醋酸后觀察宮頸。對醋酸引起的顏色改變和血管形態的觀察可以指示活檢的位置，以排除浸潤癌，并確定癌前病變的范圍。例如，活檢可以發現癌前病變，如CIN3。如果宮頸的全部鱗柱交界可見（即，整個轉化區可見），即認為檢查充分，不需要宮頸管診刮。26,37,38 26,37,38宮頸異常的根治技術包括LEEP環形電切術，冷刀錐切術或全子宮切除術。消融手術包括激光燒蝕或冷凍治療。臨床醫生應告知患者這些治療可能與不良妊娠結局相關。19,20,24,25

因為新的篩查指南最近剛剛被采納，ASCCP更新了宮頸篩查異常結果的處理及隨訪指南。1,17異常篩查結果的處理現在變得更加復雜，因為聯合篩查和HPV基因分型檢查都增加了可能出現的檢查結果的數量（表2）。6一些新的建議如下：（1）年齡在21至24歲的婦女以及孕婦，建議保守處理；（2）雖然聯合篩查不推薦用于25至29歲的女性，但是對于某些特殊情況下的異常結果，建議行HPV檢測，因為在這個年齡組患宮頸癌的風險開始增加；（3）65歲以上的婦女如果患有ASC-US，即使HPV為陰性，也應繼續進行篩查；（4）聯合篩查通常用于隨訪，以減少回訪的次數。

21至29歲婦女的宮頸癌篩查，不推薦使用聯合篩查。然而，對于25至29歲婦女，若宮頸細胞學檢查結果為ASC-US，首選異常HPV檢測，但重復宮頸細胞學檢查也是一種選擇。近年來，臨床醫生一直在關注年輕婦女中可自行消退的宮頸癌前病變可能存在過度治療的問題。因此，建議21至24歲的年輕婦女采用更保守的處理。對于評估21至24歲婦女的異常結果，盡管首選是重復行細胞學檢查，但結果為ASC-US者也可以接受異常HPV檢測。對于21至24歲結果為HSIL的婦女，建議陰道鏡檢查，但不建議立即治療。除非持續存在2年，CIN1不應該在任何年齡組均進行治療。CIN2建議觀察。患有CIN3的21至24歲年輕女性，不應該觀察，應行診斷性錐切，但子宮切除不是首選治療。

除非可疑為高度病變或浸潤癌，陰道鏡檢查和宮頸活檢對于孕婦是不可接受的。對于LSIL的孕婦首選陰道鏡檢查，但推遲到產后6周行陰道鏡檢查也是一種選擇。孕婦CIN1不建議治療。對于患有LSIL但沒有達到CIN2的孕婦，建議產后隨訪。患有CIN3的孕婦可以等到分娩后治療。宮頸管診刮對于孕婦是不能接受的。除非檢查出浸潤癌，孕婦分娩前不宜治療。對于患宮頸浸潤癌的孕婦，建議行局部診斷性錐切。

總結：

2012年，為早期發現宮頸癌及其前期病變，ACS，ASCCP和ASCP修訂并通過了篩查指南。由于這些新的篩查指南最近剛剛通過，ASCCP更新了他們對于處理異常宮頸篩查結果的指南。NCCN贊同這兩個新的指南。2013年7月，為了避免重復工作，NCCN專家組在審查并核實這些來自ACS，ASCCP和ASCP達成共識的指南后，決定終止宮頸癌篩查的NCCN指南。

這些修改后的篩查指南包括對特殊人群的建議，如（1）21-24歲年輕女性；（2）孕婦；（3）絕經后婦女；（4）年齡>65歲的婦女。新的建議包括較長的篩查間隔和聯合篩查（使用宮頸液基細胞學檢查和HPV檢測）。一些關于宮頸篩查的建議如下：（1）不建議所有年齡組每年都進行篩查；（2）HPV不應該作為一個獨立的檢測方法進行宮頸癌篩查；（3）建議30-65歲的婦女每5年聯合篩查一次；（4）如果不建議或不能使用聯合篩查，21-65歲的婦女應每三年行宮頸細胞學檢查一次；（5）不建議21-29歲的婦女使用聯合篩查;（6）應避免對年齡＜21歲的女性進行宮頸癌篩查；（7）已經接種了HPV疫苗的婦女和未接種疫苗的婦女篩查方式相同；（8）如果既往篩查結果均正常，65歲以上的婦女不建議繼續篩查。

ASCCP處理宮頸篩查異常結果的一些建議如下：（1）年齡在21至24歲的婦女以及孕婦，建議保守處理；（2）雖然聯合篩查不推薦用于25至29歲的女性，但是對于某些特殊情況下的異常結果，建議行HPV檢測，因為在這個年齡組患宮頸癌的風險開始增加；（3）65歲以上的婦女如果患有ASC-US，即使HPV為陰性，也應繼續進行篩查；（4）聯合篩查通常用于隨訪，以減少回訪的次數。

縮寫：HPV，人乳頭瘤病毒；HSIL，高度鱗狀上皮內病變。

a 這3項主要的篩查指南由ACS，ASCCP和ASCP多元社會指導小組1、美國婦產科學院（ACOG） 39和美國預防服務工作小組（USPSTF）2聯合發行。該指南與大多數建議達成一致，包括建議開始篩查的年齡（21歲）；建議如果有足夠的陰性篩查結果，可以停止繼續篩查的年齡（>65歲）；以及篩查的時間間隔。特別指出，對于年齡在30到65歲的婦女，每5年一次的聯合篩查既是首選也是可接受的，而對于年齡在21至65歲婦女，每3年一次的單獨細胞學檢查是可以接受的。

b USPSTF的建議聲明不包括首選的和可接受的條款。

c HSIL包括宮頸上皮內瘤變3級，并且p16基因染色為陽性的2級病例40

縮寫：AGC，非典型腺細胞；ASC-H，非典型鱗狀上皮（不除外高級別）；ASC-US,不明意義的非典型鱗狀上皮；HPV，人乳頭瘤病毒；HSIL，高度鱗狀上皮內病變；LSIL，低度鱗狀上皮內病變；Pap，巴氏涂片檢測；SCC，鱗狀細胞癌。

a 數據以北加州統計學家Kaiser Permanente的細胞學檢測及聯合篩查結果為基礎。因為相似的患病風險具有相似的處理原則，目前聯合篩查結果的處理原則是單獨行細胞學檢查處理的“衡量標準”。

b 該數據為單獨行細胞學檢查的女性占所有包括細胞學檢查結果的女性群體的比例，各項聯合篩查結果占所有聯合篩查結果的女性群體的比例。

c HSIL及宮頸癌的患病率由Kaise統計，組織學診斷為CIN 2, CIN 3，原位癌和癌。

d HPV陰性，而發現非典型腺細胞者，患癌風險較高，應立即行陰道鏡檢查。